بروز خطای انسانی در سانحه هفت خوان محرز است، زیرا در ساعت ۷: ۱۴ روز حادثه، قطار مسافری سمنان-مشهد با توجه به قرمز بودن چراغ بلوک میانی در پشت چراغ متوقف و لکوموتیوران قطار با اعلام مراتب توقف و قرمز بودن چراغ از کارشناس CTC کسب تکلیف می‌کند.
کارشناس CTC شاهرود به صورت شفاهی از طریق بیسیم مجوز خاموش کردن سیستم ATC و ادامه سیر تا ایستگاه هفت خوان را به لکوموتیوران می‌دهد و قطار در ساعت ۷: ۱۸ از محل حرکت و وارد بلاک می‌شود و بقیه ماجرا اتفاق می‌افتد.
به گزارش اقتصادآنلاین به نقل از تعادل ، پس از این حادثه، مدیرعامل راه آهن با حضور در تلویزیون و پذیرش مسوولیت خطای افراد تحت نظرش استعفا کرد. استعفای قابل تحسینی که یک بدعت جدید در مدیریت کشور است. این یک بدعت است، چون بعد از سانحه ریلی سال ۱۳۸۲ که بیش از ۳۰۰ کشته برجای گذاشت کسی استعفا نکرد.
موضوع مهم دیگر این است که به دنبال مقصر گشتن بعد از حادثه طبیعی است. عامل بلافصل همه سوانح طبعا نیروی انسانی و اپراتور است. اما همیشه عوامل زمینه‌یی نیز در وقوع یک سانحه وجود دارند که در نگاه اول دیده نمی‌شوند اما به‌طور غیرمستقیم روی وقوع سوانح تاثیر دارند.
متاسفانه برخی اصرار دارند که به همان نگاه اول اکتفا کنند و چشم بر سایر عوامل ببندند. هر چه از سمت پرسنل اجرایی به سمت مدیریت بالای سازمان می‌رویم تقصیرها تغییر ماهیت می‌دهند و از تقصیرهای عملکردی به سمت تقصیرهای پشتیبانی، سازماندهی، نظارت و سیاست‌گذاری می‌رسیم. تفاوت ما به عنوان کارشناسان ریلی با غیر ریلی‌ها باید این باشد که به عوامل زمینه‌یی سانحه توجه خاص داشته باشیم و تقصیرهای پشتیبانی، سازماندهی، نظارت و سیاست‌گذاری را هم مدنظر قرار دهیم؛ نه به قصد پیدا کردن مقصرین بیشتر و محاکمه آنها، بلکه به قصد درس آموزی برای پیش‌گیری از سوانح مشابه در آینده است.
سال‌هاست که مدیریت راه‌آهن و رجا اصرار زیادی بر افزایش سرعت دارند. وزیران راه و مدیران عامل راه‌آهن در مصاحبه‌های متعدد وعده سرعت بیشتر و کاستن از زمان سفر را داده‌اند و در جامعه و افکار عمومی توقع ایجاده کرده‌اند. سرعت و کوتاه کردن زمان سفر نه تنها بد نیست بلکه یک هدف بسیار خوب و رو به جلو است اما باید به پیش نیازهای آن نیز توجه داشت.
اتفاقا یکی از پیش نیازهای اصلی آن استفاده از سیستم‌هایی مانند ATC برای ارتقای ایمنی است. اما گاهی فراموش می‌کنیم که در بازار حمل و نقل، تابع هدف، رضایت مشتری است و نه سرعت به تنهایی. نمی‌شود قبل از فراهم کردن پیش‌نیازها سرعت را با یک دستور اداری افزایش داد. در واقع برای افزایش سرعت باید سطح تکنولوژی را بالا ببریم. اما موضوعی که پیش از بالا بردن سطح تکنولوژی باید از آن مطمئن شد آن است که آیا در سطح تکنولوژی فعلی به حد اشباع رسیده‌ایم و ایمنی را کاملا احراز کرده‌ایم. سوانحی مانند سانحه هفت خوان نشان می‌دهد که در سطح تکنولوژی فعلی، ایمنی کاملا احراز نشده است.
ارتقای نیروی انسانی همگام با اتوماسیون
مثال دیگر درباره اهمیت سیاست‌گذاری مدیران ارشد در راه آهن می‌تواند اتخاذ تصمیم برای ارتقای اتوماسیون در یک بخش باشد. همگام با افزایش سطح اتوماسیون که لازمه ارتقای هر سیستم فنی است، نیروی انسانی نیز باید ارتقاء یابد. بعضی از مدیران تصور می‌کنند که با افزایش سطح اتوماسیون از نیروی انسانی بی‌نیاز می‌شوند و ایمنی نیز افزایش می‌یابد. حال آنکه با افزایش سطح اتوماسیون نقش نیروی انسانی از امور سختافزاری به سمت وظایف نرم‌افزاری و پیچیده‌تر تغیر شکل می‌دهد، اتفاقا نقش آن حساس‌تر می‌شود.
آثار خطای مسوول کنترل ایستگاه در سیستم سنتی (جوازی) به یک بلاک محدود می‌شود اما خطای مسوول CTC در شاهرود یا یزد در شاهرود چندین بلاک و بعضا یک محور را شامل می‌شود. با افزایش سطح اتوماسیون نیروهای معمولی باید جای خود را به نیروهای متخصص و آموزش دیده و البته با انگیزه بدهند. در واقع اشتباه برخی از مدیران فنی در ایران این است که به تصور خلاص شدن از خطای انسانی به خرید تجهیزات گران و اتوماتیک اقدام می‌کنند اما از آموزش نیروی متخصص و متناسب با آنها غفلت می‌کنند.
در واقع انتخاب افراد مناسب و تربیت نیروی انسانی واجد سلامت جسمی و روحی برای واگذاری مسوولیت امور پیچیده و آموزش این نیروها و اطمینان از اثربخشی آموزش و پر کردن ردیف‌های سازمانی با افراد متخصص و دارای مهارت و انگیزه بر عهده مدیران ارشد است.
نخستین درس از این سانحه می‌تواند گوش دادن به اظهارات مسوول خطاکار CTC شاهرود باشد. باید با او صحبت بشود. او باید اجازه توضیح دادن و شاید دفاع در مقابل افکار عمومی را داشته باشد. باید روانشناس با او مصاحبه کند. کارشناسان باید بتوانند سوالات خود را از او بپرسند زیرا قطعا در اظهارات وی درس‌های بزرگی برای آینده دستگیرمان خواهد شد.
معمای خطاهای مکرر ATC
از سوی دیگر پس از وقوع این حادثه، آنچه بسیار شنیده شد وجود خطاهای مکرر در سیستم ATC است و سیستم ATC به دفعات زیاد از سرویس خارج شده و قطارها به روش سنتی هدایت شده‌اند. با اینکه کمتر از دو سال از بهره‌برداری از سیستمATC در خط ریلی تهران- مشهد می‌گذرد، این سیستم در شش ماه ابتدایی امسال حدود ۴ هزار مورد خطار را گزارش کرده است. این عدد با گزارش اداره کل ایمنی راه‌آهن همخوانی دارد. بدیهی است که اگر دزدگیر ماشین شما در روز ۱۰ بار خطا بدهد نسبت به آن بی‌اعتماد می‌شوید. در این صورت از شما پذیرفته است تا به هشدارهای آن توجه نکنید. اگر این اتفاق برای ماموران و مسوولان سیستم ATC رخ داده باشد، می‌توان انتظار داشت که آنها با پیش‌فرض خرابی مکرر به صورت فردی اجتهاد کرده و مستقیما سراغ سیستم دستی رفته باشند. توجه به این واقعیت نیز مهم است که مسوولان ترافیک از بابت سیر دادن هر چه بیشتر قطارها و پرهیز از ایجاد تاخیر در سیر قطارها از سوی مسوولان تحت فشار زیادی هستند.
در تاریخ ۱۶ آبان ماه امسال اداره کل ایمنی راه‌آهن در نامه‌یی به مدیران کل راه‌آهن‌های سه ناحیه، آمار خرابی سیستم ATC را اعلام و تقاضا کرده که این سیستم‌ها در سایر محورها نیز نصب شود. نکته مهم در خصوص این نامه اذعان مسوولان اداره کل ایمنی راه آهن نسبت به وجود خرابی زیاد در سیستم است.
باید بین گزارش خرابی و خرابی واقعی تفکیک واقع شد. فرض نویسنده بر آن است که اداره کل ایمنی راه‌آهن پیش از ارائه تحلیل آماری خرابی‌های اشتباه تفکیک کرده و تحلیل خود را بر خرابی‌های واقعی استوار کرده است.
در گزارشی که به پیوست نامه اداره کل ایمنی راه‌آهن در نامه‌یی به مدیران کل راه‌آهن‌های سه ناحیه آمده است، تعداد ۳۹۸۸ مورد سیر قطار در محور تهران- مشهد به دلیل خرابی سیستم ATC گزارش شده است. همچنین سیر قطار با ATC خاموش و خرابی تحت یکی از سه عنوان خرابی علائم، خرابی تجهیزات ATC داخل کابین و خاموش کردن سیستم توسط ماموران گزارش شده‌اند.
میل خرابی‌های ATC به صفر
تفکیک آمار نشان می‌دهد که خرابی علائم در حدود ۷۰ درصد از موارد، خرابی تجهیزات داخل کابین در حدود ۳۰ درصد موارد و تعداد موارد خاموش کردن توسط ماموران بسیار اندک و قابل چشم‌پوشی است که در ما‌ه‌های آخر به صفر رسیده است.
بررسی آمار تجهیز لکوموتیوها به تجهیزات ATC نشان می‌دهد که در ۶ ماهه اول امسال، ۱۷۰۹ ترن‌ست در محور تهران- مشهد تردد کرده‌اند که تنها ۳۸ درصد از انها به سیستم ATC مجهز بوده‌اند. در همین مدت ۱۵۶۰۸ لکوموتیو در این محور تردد داشته‌اند که ۴۲ درصد آنها به سیستم ATC مجهز بوده‌اند. به عبارت دیگر ۶۲ درصد ترن‌ست‌ها و ۵۸ درصد لکوموتیوهای عبوری از این محور فاقد ATC بوده‌اند.
برخلاف مسوول خطاکار CTC شاهرود که در سکوت به سر می‌برد، شرکت مهران فرصت اظهارنظر داشته و در یک اطلاعیه‌یی تلاش کرده تا به شبهات علیه خود پاسخ بدهد. مهاران در تایید سابقه و صلاحیت و تجربه و توانایی خود، انجام پروژه‌های متعدد در قطار شهری را شاهد آورده است. سوال این است که آیا تعداد ۲۰۰ خرابی در مدت شش ماه، با توجه به الزام SIL4 برای قابلیت اطمینان، پذیرفته است؟
آیا با این تعداد خرابی، کارایی سیستم قابل قبول است؟ آیا می‌توان به ایمنی سیستمی که در طول شش ماه خرابی داشته نمره قبولی داد؟ که البته در این خصوص متخصصان امر باید نظر بدهد.
سوال دیگر آن است که با توجه به سرقت و تخریب تجهیزات و ۲۰۰ مورد خرابی در طول ۶ماه، متولی حفاظت، تعمیر و نگهداری سیستم (اعم از بخش علائم و بخش تجهیزات داخل کابین) بر عهده کدام طرف بوده است آیا در حیطه شرح خدمات «مهاران»[شرکت سازنده] ATC بوده یا پیمانکار دیگری مسوول این بخش بوده است یا راه‌آهن خود مسوول تعمیر و نگهداری سیستم‌ها بوده است؟
در رابطه مرجع مستقل و بی‌طرفی که در اینجا به آن اشاره می‌شود، باید یک تیم کارشناسی خالص و مطلع از جزئیات فنی علائم و سیر و حرکت و دارای تجربه در سوانح قبلی باشد. این مرجع نمی‌تواند از افراد غیرراه آهنی و بی‌اطلاع از جزئیات فنی تشکیل شده باشد.
در رابطه با شرکت مهران می‌شود از رقبای داخلی آن سراغ گرفت. این شرکت در سال‌های اخیر در مناقصات راه‌آهن با چه شرکت‌های دیگری به رقابت پرداخته است؟ علت این پرسش توجه به این اصل بدیهی است که تاخت و تاز در یک مسابقه یک نفره بی‌معنی است و اگر بین چند شرکت برای به دست آوردن یک مناقصه رقابت وجود نداشته باشد کشف قیمت به درستی انجام نمی‌شود.
فیلمی که بلافاصله پس از سانحه برداشته شده، آتش سوزی یک واگن قطار را نشان می‌دهد حال آنکه در لکوموتیو و دیگر واگن‌های مجاور آتش مشاهده نمی‌شود. آثار آتش سوزی در لاشه لکوموتیو ۱۵۵۷ (که با انتهای قطار جلویی برخورد کرده است) نیز دیده نمی‌شود و خوشبختانه لکوموتیوران جان سالم به در برده است. برداشت بنده این است که آتش از لکوموتیو شروع نشده و ضربه برخورد نمی‌توانسته عامل اولیه آتش‌سوزی باشد. از آنجا که آتش محدود به یک واگن است می‌توان نتیجه گرفت که آتش از داخل واگن و پس از برخورد شروع شده است که البته این مورد مبهم است و نیاز به بررسی دارد.
